Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол --– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________

5. Место работы (учебы) _______________________________________________________

6. Профессия (должность) ______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

Подпись врача _______________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 030/у

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты № 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.

Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменении диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т. д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.

Карта используется для составления «Отчета о числе заболеваний» по ф. № 12 .*

__________________________________________________________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1» .

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

Приложение N 11

к приказу

и социального развития РФ

Инструкция по заполнению учетной формы n 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию"

"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

полное наименование

В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.

В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

В пункте 2 указывается код льготы.

Пункты 3 , 4 , 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного.

Причем если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов России постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.

Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.

В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.

В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.

Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) предназначен для получения информации о наличии на врачебном участке граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг и обеспечению их необходимой бесплатной медицинской помощью, лекарственными средствами, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, санаторно-курортным и восстановительным лечением.

Паспорт дает возможность учесть, оценить и проанализировать обоснованность назначений лекарственных средств в соответствии с проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями, а также проследить за своевременностью их получения.

Паспорт составляется каждым участковым врачом (терапевтом, педиатром), врачом общей практики (семейным врачом) на основании Федерального регистра граждан, имеющих соответствующую категорию льготы на получение набора социальных услуг, "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04 ) и "Истории развития ребенка" (учетная форма N 112).

С 1 по 11 графы Паспорта заполняются врачом, ведущим диспансерное наблюдение за данными категориями граждан, 1 раз в квартал, по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом.

Форма заполняется на пациентов, получивших лечение в отчетном периоде.

Если пациент несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте показываются по одной строке (число посещений, выписано и получено лекарственных средств, их стоимость, выдана путевка на санаторно-курортное лечение, направление на восстановительное лечение). В графе 11 "посещения" проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.

Если пациент получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждой нозологической форме отдельной строкой.

Если пациент начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.

Графы с 12 по 19 заполняются в организационно-методическом кабинете (ОМК).

Графы 12 и 13 - "выписано (наименование ЛС, дозировка, N и серия рецепта)" - заполняются на основании "Медицинской карты амбулаторного больного" или "Истории развития ребенка".

Графа 14 "Стоимость лекарственного обеспечения" заполняется на основании информации аптечной организации.

Эти сведения дают возможность судить о фактически израсходованных средствах на лекарственные препараты и регулировать расходы на лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в соответствующем порядке.

В графах 16 , 17 , 18 - "Выдано" отмечается наличие выданных справок на санаторно-курортное лечение, из них на амбулаторно-курортное лечение и санаторно-курортных карт.

В графе 19 показывается число возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт. Анализ сведений в графах с 16 по 19 дает возможность контролировать обеспечение санаторно-курортным лечением.

По завершении отчетного периода Паспорт подписывается участковым врачом (ВОП) и специалистом организационно-методического кабинета (ОМК).

Приложение N 13

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

Инструкция по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (далее - Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

Сведения формируются за квартал, начиная с первого и кончая последним днем месяца отчетного периода.

Графы с 1 по 7 заполняются в ОМК медицинского учреждения на основании "Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у ) и "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04 ). Графы с 8 по 12 - на основании сведений аптечных учреждений.

В графе 1 проставляется номер по порядку выписанных лекарственных средств.

В графе 2 указывается дата выписки лекарственного средства.

В графе 3 указывается код врача, принятый в учреждении или Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.

В графе 4 - Ф.И.О. пациента.

В графе 5 проставляется серия и номер страхового полиса ОМС.

В графе 6 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

В графе 7 - серия и номер выписанного рецепта.

В графе 8 проставляется дата отпуска лекарственного средства аптечным учреждением.

В графе 9 указывается наименование отпущенного лекарственного средства.

В графе 10 "Стоимость упаковки лекарственного средства" - стоимость упаковки указывается в рублях и копейках.

В графе 11 "Отпущено упаковок" - общее количество упаковок лекарственного средства, отпущенного по указанному рецептурному бланку.

В графе 12 указывается общая стоимость отпущенного лекарственного средства (сведения для формирования 8 - 12 граф представляются аптечным учреждением 2 раза в месяц).

В последней строке "Итого" графы 12 указывается общая стоимость отпущенных лекарственных средств за отчетный период.

В подстрочнике указывается эта стоимость прописью.

Форма подписывается заведующим ОМК и работником аптечного учреждения с указанием фамилии, имени, отчества и подписи.

Внимание! Форма 030/у-04 утратила силу с 09.03.2015. Взамен введена (Приказ N 834н. от 15.12.2014).

Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у-04
Контрольная карта диспансерного наблюдения форма 030/у-04 представляет собой лист формата А-4 с оборотом.

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях

Карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу Карты, отмечаются дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре; отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки на диспансерный осмотр. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.
Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

Дата заполнения: вписать день, месяц, год (например, 01.02.2004)

1. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).

2. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)

3. Пол: (вписать) мужской, женский (в случае неопределенного пола выбрать пол в соответствии с желанием матери)

4. Этническая принадлежность: (вписать) этническую (национальную) принадлежность ребенка (с согласия родителей).

5. Место проживания (на момент диспансеризации): вписать республика, область, край, автономный округ, автономная область, район, город (поселок, село, деревня), улица, дом, квартира.

6. Временно проживает в данном населенном пункте: подчеркнуть ответ "да" в случаях временного проживания ребенка из другого субъекта Российской Федерации, района, города или другого государства во время проведения диспансеризации, в остальных случаях подчеркнуть ответ "нет".

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних.

Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении либо учится; в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" - одного из вариантов: "ясли", "детский сад", "ясли-сад".

9. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и др.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.), учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место обучения " нужно вписать его название.

10. Не учится: в случаях, когда ребенок не учится, следует выбрать и подчеркнуть один из двух вариантов: по состоянию здоровья, по социальным причинам (работает, безнадзорный/беспризорный и др.).

11. Работает: подчеркнуть "да" или "нет"

12. Оценка физического развития: вначале вписать цифры, характеризующие массу ребенка (при цифрах менее 1 кг следует поставить впереди ноль и точку) и рост (в см), затем подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение (в соответствии с региональными нормативами), при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и / или низкий рост или высокий рост.

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.2. Интеллект: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка, в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10), указать их шифры.

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия функционального или хронического заболевания (заболеваний); затем вписать заболевания, имеющиеся у ребенка, в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть по одному из вариантов ответов (Функциональная патология или хроническое заболевание) и (Диагноз предварительный или уточненный), а также подчеркнуть в подпункте "Диспансерный учет" ответ "состоял ранее" или "взят впервые".

16. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть классы болезней, по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из класса болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и класс болезни, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).

19. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV, V.

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии рекомендаций по лечению (реабилитации, коррекции) при проведении предыдущего диспансерного осмотра. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии функциональных отклонений и хронических заболеваний. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается.

Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.

Заполненные формы передаются по месту подготовки данных на машинных носителях.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

^ КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты

│амбулаторного больного (истории

│развития ребенка) _______________

Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу

│которого взят под диспансерное

│наблюдение ______________________

Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в

│жизни ___________________________

│3. Код по МКБ ___________

Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____

│_________________________________

Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│5.2. при профосмотре

│ ┌─┬─┬─┐

│6. Код льготы │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘

7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________

10. Адрес проживания _____________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________

12. Профессия (должность) ________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,

осложнениях ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление

на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на

санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на

инвалидность)

Подпись врача ____________

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030/у-04

^ "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ "

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Номер участка │ │ │ Дата открытия карты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

^ Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Фамилия, И., О. _________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

4. Адрес: _______________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское

Страхование - 2; добровольное медицинское страхование

3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

6. Название страховой компании __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Место работы или учебы, должность ____________________________________

8. Законный представитель _______________________________________________

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

11. Динамика наблюдения:

┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐

│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │

│ * │ наблюдения │ │

│ │ ├────────┬───────┬───────┤

│ │ │ число │ мес. │ год │

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘

* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";

активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное

наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:

профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐

│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │

│ нет - 2; │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

16. Диагноз с датой установления и пересмотра

┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │

│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │

│ │ │с V классом │ (применяется при │

│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

17. Сведения о госпитализациях:

┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │

│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│

│ │ ции* │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │

│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │

│ │ │ │ │ │ кодировке) │

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;

экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;

другая - 7; прочие цели - 8

18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐

│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│

│п\п │ листа │ листа │ ВН │

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │

│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы* │

│или пересмотра│ │ вания │ │

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8

20. Суицидальные попытки:

┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐

│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│

│ │ год) │ │ год) │

│ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2

22. Общественно-опасные действия:

┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐

│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │

│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │

│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐

│ N │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │Дата реш.│

│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │

│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│

│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │

│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │

│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘

* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом

стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;

специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4

24. Динамика состояния

┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │

│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │

│ │ │ мес., год) │ │

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│25. Дата закрытия карты: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

26. Причина прекращения наблюдения:

│выздоровление (значительное и │Только для больных, находившихся │

│стойкое улучшение) - 1 │под диспансерным наблюдением: │

│снятие диагноза психического │отсутствие сведений в течение│

│заболевания - 2 │длительного времени - 7 │

│выезд в другой район - 3 │Только для больных, получавших│

│передача под наблюдение в │консультативно-лечебную помощь: │

│другое учреждение - 4 │не обратился за помощью в течение│

│выбытие в стационарное │года - 8 │

│учреждение социального │ │

│обслуживания - 5 │ │

│смерть - 6 │ │

│другие причины - 9 │ │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│27. В случае смерти - указать дату смерти: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка│

│наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3;│

│самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; не│

│известна - 9 │

│_______________________________________________________________________│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дополнительные сведения о больном

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│29. Дата обращения к психиатру│37. Образование: │

│(наркологу) впервые в жизни │число законченных классов │

│┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │

││ │ │ мес. │ │ │ │ │ год │среднеобразовательного │ │ │ │

│└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │учреждения └─┴─┘ │

│30. Сопутствующее психическое│не учился - 13│

│(наркологическое) заболевание │спец. корр. учр. для лиц с │

├───────────────────────────────────┤отклонениями в психическом │

├───────────────────────────────────┤развитии - 14│

├───────────────────────────────────┤начальное профессиональное - 15│

├───────────────────────────────────┤среднее профессиональное - 16│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │незаконч. высшее │

│код по МКБ-10 F│ │ │ │ │ │ │ │профессиональное - 17│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │высшее профессиональное - 18│

│31. Сопутствующее соматическое (в│прочее - 19│

│т.ч. неврологическое) заболевание │38. Источник средств существования:│

├───────────────────────────────────┤работа: │

├───────────────────────────────────┤ рабочий - 1│

├───────────────────────────────────┤ служащий - 2│

├───────────────────────────────────┤ прочее - 3│

├───────────────────────────────────┤пенсия по возрасту - 4│

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │социальное пособие по │

│код по МКБ-10 │ │ │ │ │ │инвалидности - 5│

│ └─┴─┴─┴─┘ │социальное пособие по │

│32. Инвалидность по общему│безработице - 6│

│заболеванию: │стипендия - 7│

│группа инвалидности 1, 2, 3 │др. виды гособеспечения - 8│

│ребенок-инвалид - 4 │на иждивении у отд. лиц - 9│

│не инвалид - 5 │прочие - 10│

│33. Инвалид BOB: да - 1 нет - 2 │39. Проживает: │

│34. Участник BOB: да - 1 нет - 2 │в семье - 1│

│35. Семейное положение: │один - 2│

│никогда не состоял в браке - 1 │40. Условия проживания: │

│состоит в браке - 2 │собственный дом - 1│

│разведен (а) - 3 │отдельная квартира - 2│

│вдов (а) - 4 │коммунальная квартира - 3│

│прочие - 8 │общежитие - 4│

│36. Учится: да - 1; нет - 2 │БОМЖ - 5│

│ │прочие - 8│

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Сведения об употреблении психоактивных веществ

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │

│┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│

││ Наименование │ Число полных лет ││

││психоактивного вещества│ ││

││ ├──────────┬───────────┬────────────┬─────────┤│

││ │ курение │ прием │внутривенно │ прочее ││

││ │ │ внутрь │ │ ││

││ │ │ │ │ ││

│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│└───────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────┘│

│ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения больного: │

│┌───────────────┬───────────────────────┬───────┬──────┬───────┬──────┐│

││ Вид вещества │ Наименование │Курение│Прием │Внутри-│Прочее││

││ │психоактивного вещества│ │внутрь│ венно │ ││

││Основное │ │ │ │ │ ││

│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│

││Последующее (1)│ │ │ │ │ ││

│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│

││Последующее (2)│ │ │ │ │ ││

│└───────────────┴───────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┘│

│43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение │

│последнего года: да - 1 нет - 2 │

│44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1 нет - 2 │

│45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении: │

│детоксикация - 1 │

│долгосрочная медикаментозная терапия - 2 │

│реабилитация - 3 │

│детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия - 4 │

│долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация - 5 │

│детокс., долг. медик. терапия и реабилитация - 6 │

│другие виды лечения - 8 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись лечащего врача